☆病院日記☆９月～１０月☆

◆私の受け持ち患者さんは比較的状態は落ち着いています

2007年9月1日(土)

今日は、午前中病棟回診をしてから、救急搬送された患者さんを一人診て店じまい。午後から1ヶ月に1回の楽しみの散髪に行ってきます。明日は仕事（当直）なのでカラオケに行けないから、今日も夜から少しだけカラオケに行こうかな？

久し振りに河島英吾さんの「酒と泪と男と女」でも歌います。90点いかないかもしれませんが、笑わないで下さいね～。

◆当直です

2007年9月2日(日)

今夜は救急病院の当直。

先程、過換気症候群の患者さんが救急搬送されたところです。

今日は休憩時間に、えひめのまささんの歌声を聴く予定です。

それから、のんちっちが夜中に差し入れ持ってきてくれるので楽しみです。明日夕方までの勤務なので頑張ります。

ところで旅行の準備を全くしていないから、そろそろしないといけないです。今週はもう、カラオケに行けないかな。

でも旅行までにあと１回は行きたいです。

◆当直明けはキツイです

2007年9月3日(月)

当直明けで夕方までの勤務だったので、疲れました。当直中は夜中も患者さんが、途絶えることなく来院され、殆ど眠れず朝方にはCPA（心肺停止状態）の患者さんが救急搬送されました。一旦心拍は再開したのですが、残念ながら1時間後に死亡されました。死亡確認後は警察署に連絡して検死になりました。午前中に病棟回診と胃カメラの検査。眠くなるので昼食は食べず午後から外来勤務。夕方になりお仕事は終了。帰りは薬屋さんにお家まで送ってもらいました。嬉しかったです。

◆胸水穿刺

2007年9月4日(火)

本日胸水穿刺をしました。胸水穿刺とは胸腔内に貯留した液体を抜くことです。胸水には滲出性と漏出性、それらの混合型もあります。悪性腫瘍の患者さんにも、しばしば胸水が貯留します。片肺の2/3まで水が溜まってきたので、局所麻酔をして16Gのエラスター（太い注射針）で全部抜いてあげました。患者さんは呼吸が楽になりましたと、喜んでおられました。

◆レセプトチェック

2007年9月5日(水)

毎月、恒例のレセプトチェックをしました。書類のお仕事は途中、眠くなるので辛いです。未だ、残暑が厳しいので頑張りましょう。

◆休業中

2007年9月6日(木)

日記は当分お休みにします。

◆CPA（心肺停止状態）の患者さん

2007年10月8日(月)

昨日救急病院の当直でしたが、50台前半の男性が川で溺水しているのを発見され救急搬送されました。搬送時はすでに心肺停止状態で瞳孔も散大しておりましたが、本人はまだ年齢的に若いので私は一生懸命に蘇生術を試みました。1時間近く心マッサージと強心剤の投与を行いましたが蘇生せず、残念ながら死亡確認となりました。CPAの患者さんは時間との勝負です。心臓が停止して10分以内なら救命率は高いですが、それ以上だと蘇生は難しいです。

◆学会

2007年10月9日(火)

来週木曜日、金曜日は神戸で年一回の大きな学会（日本消化器病関連学会）があり、是非行きたいです。これに参加しないと専門医の更新に必要な単位数が取得できないためピンチです（専門医の資格は自動車の運転免許と同じで5年毎に更新が必要です）。しかし、平日の日中は忙しくてなかなか病院を抜けられないので困っています。入院患者さんの状態が落ちついていれば大丈夫なんですが。学会に行くことができたら、ついでにポートピアホテルの中華料理を食べてきます。それから明日は産業医ため某企業に視察にいきます。

◆脳内メーカー

2007年10月10日(水)

今日は産業医のため午後から某企業へ出張でした。健康相談をしたり職場巡視をしました。時間が余ったので担当の方と雑談しましたが、その時少し前に「脳内メーカー」なるものが流行ったのだと聞きました。これは占いの一種で面白いらしいです。私は初めて知りました。参考までにＵＲＬを貼っておきます。興味のある方はどうぞ。

http://maker.usoko.net/nounai/

◆百日咳

2007年10月11日(木)

私の外来に百日咳の患者さんが来院された。長期間持続する咳であるが、発熱もない。次第に呼吸苦が出現し来院された。当院に7日前に来院された時に血液検査を施行して、本日の採血結果と臨床症状から百日咳と診断した。かわいそうに患者は妊娠6週であったので、最終的に婦人科ドクターにコンサルトしました。百日咳は症状が咳のみの場合が多く、風邪と誤診され見逃されやすいので注意が必要です。小児が羅患し易いですが大人でも感染します。治療はマクロライド系抗生剤の内服が奏効します。以下、百日咳について記載しておきます。

◆百日咳

　百日咳（pertussis, whooping cough ）は、特有のけいれん性の咳発作（痙咳発作）を特徴とする急性気道感染症である。母親からの免疫（経胎盤移行抗体）が期待できないため、乳児期早期から罹患し、1歳以下の乳児、ことに生後6 カ月以下では死に至る危険性も高い。百日咳ワクチンを含むDPT 三種混合ワクチン接種（ジフテリア・百日咳・破傷風）は我が国を含めて世界各国で実施されており、その普及とともに各国で百日咳の発生数は激減している。しかし、ワクチン接種を行っていない人での発病はわが国でも見られており、世界各国でいまだ多くの流行が発生している。1990 年にロシアから始まったジフテリアの流行同様、ワクチン接種が滞れば再び流行の可能性のある感染症である。

疫　学

　百日咳は世界的に見られる疾患で、いずれの年齢でもかかるが、小児が中心となる。また、重症化しやすく、死亡者の大半を占めるのは1 歳未満の乳児、ことに生後6カ月未満の乳児である。WHO の発表によれば、世界の百日咳患者数は年間2,000 ～4,000 万人で、その約90%は発展途上国の小児であり、死亡数は約20～40 万人とされている。

　わが国における百日咳患者の届け出数（伝染病予防法では届出伝染病として全例報告されることになっていた）は、ワクチン開始前には10万例以上あり、その約10%が死亡していた。百日咳（P）ワクチンは1950年から予防接種法によるワクチンに定められ、単味ワクチンによって接種が開始された。1958年の法改正からはジフテリア（D ）と混合のDP 二種混合ワクチンが使われ、さらに1968（昭和43）年からは、破傷風（T）を含めたDPT 三種混合ワクチンが定期接種として広く使われるようになった。これらのワクチンの普及とともに患者の報告数は減少し、1971年には206例、1972 年には269 例と、この時期に、日本は世界で最も罹患率の低い国のひとつとなった。しかし、1970年代から、DPT ワクチン、ことに百日咳ワクチン（全菌体ワクチン）によるとされる脳症などの重篤な副反応発生が問題となり、1975年2月に百日咳ワクチンを含む予防接種は一時中止となった。

　同年4月に、接種開始年齢を引き上げるなどして再開されたが、接種率の低下は著しく、あるいはDPT でなくDT の接種を行う地区も多く見られた。その結果、1979年には年間の届け出数が約13,000 例、死亡者数は約20～30例に増えた。

　その後、わが国において百日咳ワクチンの改良研究が急いで進められ、それまでの全菌体ワクチン（whole cell vaccine）から無細胞ワクチン（acellular vaccine）が開発された。1981年秋からこの無細胞（精製、とも表現する）百日咳ワクチン（aP）を含むDPT 三種混合ワクチン（DTaP）が導入され、その結果、再びDPT の接種率は向上した。また、1981 年7 月から「百日せき様疾患」として、定点医療機関（以下、定点）からの報告による感染症発生動向調査が開始され、伝染病予防法に基づく届出数の約20 倍の患者数が報告されるようになった。1982年には全定点からの報告数が23,675（定点当たり12.59）で、その後は約4 年毎に増加するパターンを示しながら減少した。

　1994年10月からはDPT ワクチンの接種開始年齢がそれまでの2歳から3カ月に引き下げられた。

　1997年には報告数が2,708（同1.12）、1998年には2,313（同0.97）に減少した。1999年4月施行の感染症法の元では「百日咳」として定点把握疾患に分類され、全国約3,000の小児科定点から報告されており、2000年3,787例（同1.29）、2001 年1,800例（同0.60）、2002年1,488 例（同0.49）である。また、この報告数を元に算出した年間罹患数の推計値は2000年2.8万人、2001年1.5万人で

ある（厚生科学研究費補助金（新興・再興感染症研究事業）「効果的な感染症発生動向調査のための国及び県の発生動向調査の方法論の開発に関する研究」主任研究者：岡部信彦、分担研究者：永井正規）。

病原体

　グラム陰性桿菌である百日咳菌（Bordetella pertussis ）の感染によるが、一部はパラ百日咳菌（Bordetella parapertussis ）も原因となる。感染経路は、鼻咽頭や気道からの分泌物による飛沫感染、および接触感染である。

　百日咳の発症機序は未だ解明されていないが、百日咳菌の有する種々の生物活性物質の一部が、病原因子として発症に関与すると考えられている。病原因子と考えられるものとしては、線維状血球凝集素（FHA ）、パータクチン（69KD 外膜蛋白）、凝集素（アグルチノーゲン2、3）などの定着因子と、百日咳毒素（PT）、気管上皮細胞毒素、アデニル酸シクラーゼ、易熱性皮膚壊死毒素などの毒素がある。

臨床症状

　臨床経過は3期に分けられる。

1）カタル期（約2週間持続）：通常7～10日間程度の潜伏期を経て、普通のかぜ症状で始まり、次第に咳の回数が増えて程度も激しくなる。

2）痙咳期（約2～3週間持続）：次第に特徴ある発作性けいれん性の咳（痙咳）となる。これは短い咳が連続的に起こり（スタッカート）、続いて、息を吸う時に笛の音のようなヒューという音が出る（笛声：whoop）。この様な咳嗽発作がくり返すことをレプリーゼと呼ぶ。しばしば嘔吐を伴う。

　発熱はないか、あっても微熱程度である。息を詰めて咳をするため、顔面の静脈圧が上昇し、顔面浮腫、点状出血、眼球結膜出血、鼻出血などが見られることもある。非発作時は無症状であるが、何らかの刺激が加わると発作が誘発される。また、夜間の発作が多い。年令が小さいほど症状は非定型的であり、乳児期早期では特徴的な咳がなく、単に息を止めているような無呼吸発作からチアノーゼ、けいれん、呼吸停止と進展することがある。合併症としては肺炎の他、発症機序は不明であるが脳症も重要な問題で、特に乳児で注意が必要である。1992～1994年の米国での調査によると、致命率は全年齢児で0.2%、6カ月未満児で0.6%とされている。

3）回復期（2, 3 週～）：激しい発作は次第に減衰し、2～3週間で認められなくなるが、その後も時折忘れた頃に発作性の咳が出る。全経過約2～3カ月で回復する。

　成人の百日咳では咳が長期にわたって持続するが、典型的な発作性の咳嗽を示すことはなく、やがて回復に向かう。軽症で診断が見のがされやすいが、菌の排出があるため、ワクチン未接種の新生児・乳児に対する感染源として注意が必要である。これらの点から、成人における百日咳の免疫状況に今後注意していく必要がある。

　また、アデノウイルス、マイコプラズマ、クラミジアなどの呼吸器感染症でも同様の発作性の咳嗽を示すことがあり、鑑別診断上注意が必要である。

　臨床検査では、小児の場合には白血球数が数万/mm 3に増加することもあり、分画ではリンパ球の異常増多がみられる。しかし、赤沈やCRP は正常範囲か軽度上昇程度である。

病原診断

　確定診断のためには、鼻咽頭からの百日咳菌の分離同定が必要である。培養には、ボルデ・

ジャング（Bordet ‐Gengou）培地やCSM （cyclodextrin solid medium ）などの特殊培地を要する。菌はカタル期後半に検出され、痙咳期に入ると検出されにくくなるため、実際には菌の分離同定は困難なことが多い。血清診断では百日咳菌凝集素価の測定が行われることが多く、東浜株および山口株を用い、ペア血清（2 週間以上の間隔）で4 倍以上の抗体価上昇があるか、シングル血清で40 倍以上であれば診断価値は高い。ただし、凝集素を含むタイプのワクチン接種者では、シングル血清での判断に注意を要する。また最近では、ELISA 法による抗PT 抗体、抗FHA 抗体の測定も時に行われる。研究室レベルでは菌の染色体DNA 解析、PCR 法などによる病原体遺伝子の検出も行われる。

治療・予防

　百日咳菌に対する治療として、エリスロマイシン、クラリスロマイシンなどのマクロライド系抗菌薬が用いられる。これらは特にカタル期では有効である。通常、患者からの菌の排出は咳の開始から約3週間持続するが、エリスロマイシンなどによる適切な治療により、服用開始から5日後には菌の分離はほぼ陰性となる。しかし、再排菌などを考慮すると、抗生剤の投与期間として2週間は必要であると思われる。痙咳に対しては鎮咳去痰剤、場合により気管支拡張剤などが使われる。全身的な水分補給が必要なこともあり、また、重症例では抗PT 抗体を期待してガンマグロブリン大量投与も行われる。

　予防では、世界各国がEPI （Expanded Program on Immunization：拡大予防接種事業）ワクチンの一つとして、DPT ワクチンの普及を強力に進めている。わが国で現在使われている無細胞百日咳ワクチンを含むDPT 三種混合ワクチンは、第1期初回として生後3 ～90カ月（標準的には生後3～12カ月）に3回、及びその12～18カ月後に追加接種を行い、第2期として11～12 歳に、百日咳を除いたDT 二種混合ワクチンによる接種が行われている。わが国の無細胞百日咳ワクチンの有効成分はPT とFHA が主であるが、その量比率はメーカーにより異なっている。さらに、それら主成分以外に凝集原、パータクチンを含むものもある。接種後の全身および局所の副反応については、従来の全菌体ワクチンに比較して格段に少なくなっている。

　また、年齢、予防接種歴に関わらず、家族や濃厚接触者にはエリスロマイシン、クラリスロマイシンなどを10～14日間予防投与する。

感染症法における取り扱い（2003年11月施行の感染症法改正に伴い更新）

　百日咳は5類感染症定点把握疾患に定められており、全国約3,000カ所の小児科定点から毎週報告がなされている。報告のための基準は以下の通りになっている。

○診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下の2 つの基準を全て満たすもの

　1.　2 週間以上持続する咳嗽

　2.　以下のいずれかの要件のうち少なくとも一つを満たすもの

　　・スタッカートやレプリーゼを伴う咳嗽発作

　　・新生児や乳児で、他に明らかな原因がない咳嗽後の嘔吐または無呼吸発作

　○上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断や血清学的診断によって当該疾患と診断されたもの

学校保健法での取り扱い

　第二種の伝染病に定められており、登校基準は以下のとおりである。

○特有の咳が消失するまで出席停止となる。ただし、病状により伝染のおそれがないと認められたときはこの限りではない。

◆低血糖

2007年10月12日(金)

今日、製薬会社の営業の方（MR）が検査入院されました。主訴は低血糖症状です。糖尿病でもなく血糖を下げる薬剤も飲まれていないのに、血糖が40mg/dl（正常65～110mg/dl）まで低下し動悸や手指の振戦、冷汗が出現するとのことでした。考えられる疾患はインスリノーマ（インスリン産生腫瘍）、インスリン自己免疫性症候群、甲状腺疾患等です。いろんな病気がありますのでみなさんも気をつけて下さい。そして早目の受診をお勧めします。

◆

2007年10月14日(日)

今日は、ぷりんさんと救急病院の当直です。夕方頃は患者さんが多くて凄く忙しかったですが、その後は急性腎盂腎炎の患者さんが一人入院になったくらいで比較的落ちついています。この調子なら深夜にまささんの歌声を聴くことができそうです。そういえば今日、御堂筋パレードがあったみたいです。一年に一回御堂筋が梅田から難波まで歩行者天国になり、他の道は渋滞します。今年は何故か渋滞はなかったみたいですね。御堂筋で思い出しましたが「雨の御堂筋」99点出したいですね（私はいつも98点台なんです。大阪さくらさんに並びたいです）。

◆今日の日記はお休み

2007年10月15日(月)

今日は当直明けなので、病院日記はお休みです。

また明日～。

◆当直明け

2007年10月16日(火)

今日は居残りです。当直の疲れがまだ残っているのか体が少し怠いです。病院によって異なりますが私が勤務している病院は、ドクターの労働時間に制限がなく、当直明けでも翌日の夕方まで通常勤務です。場合によっては当直明けでも翌日の夕方に帰れず、居残りまでしないといけない場合があります。なので最高３６時間勤務です。これは病院の規模に比べドクターの数が絶対的に不足しているからです。しかしながら近年、全国的に病院の数に比べドクターの数は減っているので、現状としては仕方がないと思っています。それから今週金曜日の午後からは学会のため神戸に行く予定です。１年に１回の大規模な消化器病の合同学会なので、日本中の消化器科のドクターが神戸に集まります。ポートピアホテルや国際会議場が会場になります。ポートビアホテルの中華料理食べたいです。

◆最近疲れました～

2007年10月18日(木)

私は学生の頃、9年間バスケットボールをしていたので体力には自信があったのだが、最近疲れやすく気だるい状態が続いている。ランバトでもロングトーンの息が続かなかったり、途中息切れがしたり調子が悪い。9月の職員健康診断は問題なかったのに。年齢的な要因があるのか？当直がダメなのか？夜にランバトして睡眠不足か？原因不明。ただ食事はきっちり摂れています。

精神的なものもあるかもしれないので明日、気分転換に神戸に学会に行ってリフレッシュしてきます。

◆消化器病学会

2007年10月19日(金)

学会行ってきましたよ～。雨の中神戸まで。午前中仕事してたので神戸に到着したのは午後３時頃でした。最初、参加費として２万円徴収されました。高いです～。若いドクターから年輩のドクターまで多くの人が来ていました。本当はランチョンセミナーから行きたかったのですが（ランチョンセミナーは昼ご飯用の上等の弁当が出るので）、時間が遅かったのでポスター発表と一般演題のみ聴きました。

◆新しい看護師

2007年10月20日(土)

１０月から新入職員（男性看護師）が入職して来ました。彼は現在３０歳台後半で、最初サラリーマンだったが３０歳くらいの時に脱サラして看護学校に行き看護師の資格を取得された人です。彼と話しをするとカラオケによく行くとのことでした。レパートリーは演歌が多く、シンデレラサマーもご存知でした。DAMのランキングバトルのことは全く知らなかったみたいで、私のホームページも含めて教えてあげました。すると興味をもったみたいで、今度サシカラすることになりました。演歌教えてもらいます～。

◆愛媛で学会

2007年10月21日(日)

来年、６月に肝臓病学会が愛媛県で開催されます。

行きたいです～。伊予市のみかさのラーメン食べたいです。

◆胃癌

2007年10月22日(月)

今日は午前中胃カメラでした。若い患者さんが多かったですが、一人だけ胃癌、それも進行癌の患者さんがいました（その人は６０歳台でした）。最近タール便（黒い便）が出ていたそうです。すぐに入院になりました。胃癌は早期なら１００％治癒可能です。皆さんも（５０歳以上や胃癌の家系の人）１年に１回は胃カメラ受けて下さい。

◆内視鏡室

2007年10月23日(火)

今日は当院の内視鏡室についてご紹介します。内視鏡の器械は２台ありオリンパス製です。消化管の粘膜面がのモニターに大きく映し出されるので、２㎜の病変部位でもキャッチできます。

内視鏡室専属のナースも３人おり２４時間体制で内視鏡検査ができます。私もカラオケの最中にしばしば病院から呼び出され、吐血患者さんに対して緊急内視鏡検査をすることがあります（カラオケの最中に病院から電話がかかってくるのはかなりのストレスですが、仕方ありません。なのでヒトカラで熱唱していると病院からの電話に気がつかない場合があるため、私は常に誰かとカラオケに行きます）。写真は当院の内視鏡室の様子と昨日胃カメラ検査時の胃癌の画像です。

◆ボーリング大会

2007年10月26日(金)

昨日は夜７時から病院主催のボーリング大会でした。２ゲームの平均で競いました。結果、ブーでした。アベは１３０くらい。２５位でした＞＜。でも２５日だったので、語呂合わせで２５位が特別賞になり商品券５０００円分貰いました。嬉しいよ～。楽しかったです。明日は午後から病棟主催のバーベキュー大会があります。ドッチボール大会もありますので楽しみです。

◆バーベキュー大会

2007年10月28日(日)

昨日は夕方より、病棟主催のバーベキュー大会がありました。バーベキュー大会は年２回あり、スタッフ同士の親睦を深めるために、外科のドクターが発案したのが最初です。参加費は一人１０００円です。午後３時頃よりテントを張ったりして準備し、午後５時頃より開始となりました。肉がサイコロステーキとフィレステーキがありサイコロは小さく食べやすいのですが、硬かったです。フィレステーキは値段が高いだけあって軟らかく超美味しかったです。他に鶏肉スープ、カボチャのスープがあり満腹になりました。日本酒、ビールで乾杯し終了は午後９時頃でした。

◆疲れました

2007年10月29日(月)

今日は頭が痛かったですがボルタレン錠（鎮痛剤）を内服しながら、昼食も食べずに頑張りました。最近仕事がしんどいです。いや、仕事がしんどいというよりも体がしんどいです。今週土曜日も祭日なのに日直当直（救急対応）だし、このままだと病気になりそうです。何とか対策を考えないと。もしかしたら病院かわるかもです。

◆ロッキー

2007年10月30日(火)

今日は居残りです。居残りが終わればカラオケには行かず、帰ってビデオを見ます。ビデオのタイトルは「ロッキーファイナル」。楽しみ。。。早く帰りたいよ～。でも当直のドクターが来ないよ～。そういえば、まささんからお勧めの映画を紹介して頂いていたので、それも見たいです。精神科医の物語で確か「アダムス」というタイトルの映画だったでしょうか？間違っていたらすいません。

◆リレンザ

2007年10月31日(水)

インフルエンザウイルス感染症の患者さんが、ぼちぼち出てきている。大阪はまだ流行しておらず私の病院でも11月頃よりワクチン接種を開始する。昨年はタミフルがいろいろと問題になったが、今年から新薬で吸入型のインフルエンザ治療薬（リレンザ）が登場した。これはタミフルと成分は同じだが、吸入することによって、気道である局所に作用しウイルスの増殖を抑制する。タミフルに比べて抗ウイルス作用が強く、また精神症状といった副作用もないと言われている。期待できる薬剤である。